GARANTIE ESSENTIELLE

RÉGIME GÉNÉRAL ET LOCAL

PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 01 JANVIER 2020

Les prestations indiquées ci-dessous s’entendent y compris remboursement du Régime Obligatoire pour les garanties exprimées en %.
Les taux s’appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire (tarif de convention ou tarif de responsabilité).
Le remboursement à 100 % BR indique que la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à 100 % du tarif de convention. Si par exemple, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % du tarif de convention, la mutuelle complète le remboursement Sécurité sociale jusqu’à 100 % de ce tarif conventionné, ce qui peut ne pas correspondre à 100 % de vos dépenses réelles. Sur certaines dépenses de santé, un remboursement des frais réels au-delà du remboursement « Sécurité sociale » peut être pris en charge par la mutuelle.
Les forfaits sont exprimés en € et s’entendent par bénéficiaire.
La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d’honoraires quand l’assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Nos remboursements sont limités à l’ensemble des dépenses réellement engagées. Se référer au règlement mutualiste pour connaître les conditions de versement des prestations.

Honoraires médicaux
Visites, consultations, actes techniques, des médecins traitants généralistes et spécialistes, (y compris sage-femme) (Praticiens adhérents à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) 100 % BR
Visites, consultations, actes techniques, des médecins traitants généralistes et spécialistes, (y compris sage-femme) (Praticiens non adhérents à un DPTAM) 100 % BR
Forfait sur les actes dits "lourds" (actes ≥ à 120 €) en consultation externe Frais réels
Analyses et examens de laboratoire
Prélèvements, analyses et examens de laboratoire 100 % BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux : masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes… 100 % BR
Transports, ambulances
Ambulances, véhicules sanitaires légers et taxis conventionnés 100 % BR
Imagerie médicale
Actes d'imagerie médicale et d'échographie (Praticiens adhérents à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) 100 % BR
Actes d'imagerie médicale et d'échographie (Praticiens non adhérents à un DPTAM) 100 % BR
Ostéodensitométrie osseuse remboursée par le régime obligatoire 100 % BR
Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le régime obligatoire -
Médicaments - Pharmacie
Médicaments remboursés par le régime obligatoire 100 % BR
Forfait annuel pharmacie prescrite non remboursée par le régime obligatoire -
Forfait annuel contraceptif féminin non remboursé par le régime obligatoire -
Forfait annuel sevrage tabagique -
Forfait annuel vaccins non remboursés par le régime obligatoire -
Matériel médical
Orthopédie et accessoires médicaux (petit appareillage) 100 % BR
Forfait annuel complémentaire orthopédie et accessoires médicaux remboursés par le régime obligatoire -
Forfait annuel gros appareillage (hors dentaire et auditif) -
Aides auditives (classe II)
Aide auditive ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par oreille) - enfant de ≤ 20 ans 100 % BR
Aide auditive ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par oreille) - adulte de > 20 ans 100 % BR
Équipements 100 % santé * (classe I)
À PARTIR DE 2021
Aides auditives relevant du 100 % santé - enfant de ≤ 20 ans Frais réels **
Aides auditives relevant du 100 % santé - adulte de > 20 ans Frais réels **
* Tels que définis réglementairement (équipement sans reste à charge pour les équipements classe I à partir de 2021).
** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de vente "PLV" prévu par la réglementation.
Autres
Réparations et accessoires remboursés par le RO 100 % BR
Forfait annuel complémentaire piles (par appareil) -
Soins et prothèses dentaires 100 % santé *
Soins et prothèses dentaires relevant du dispositif 100 % santé Frais réels **
* Tels que définis réglementairement (équipement sans reste à charge selon : type de prothèse, matériau et emplacement de la dent).
** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de facturation "PLF" prévu à la réglementation.
Autres pratiques dentaires *
Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le régime obligatoire et ne relevant pas du dispositif 100 % santé 100 % BR
Inlays-Core remboursés par le RO et ne relevant pas du dispositif
100 % santé
100 % BR
Inlays-Core remboursés par la CNS du Luxembourg 140 % Tarif caisse
Prothèses dentaires remboursées par le RO et ne relevant pas du dispositif 100 % santé 100 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la CNS du Luxembourg 100 % Tarif caisse
Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO
(liste des actes disponible à l’art. 3.11 du règlement mutualiste)
-
Forfait annuel implantologie -
Forfait annuel parodontologie -
Orthodontie acceptée par le RO 100 % BR
Orthodontie acceptée par la CNS du Luxembourg 100 % Tarif caisse
Forfait annuel orthodontie non remboursée par le RO -
* Tels que définis réglementairement (respect des prix limites de facturation pour le panier à tarifs maîtrisés).
Verres ou monture 100 % santé * (classe A)
Monture relevant du dispositif 100 % santé Frais réels **
Verres simples, complexes et très complexes relevant du dispositif
100 % santé
Frais réels **
Suppléments et prestations optiques Prise en charge dans la limite du PLV (ou du TM lorsqu'il n'existe pas de PLV)
* Tels que définis réglementairement (respect des prix limites de vente pour les verres et/ou monture de classe A).
** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de vente "PLV" prévu par la réglementation.
Autres verres ou monture * (classe B)
Forfait monture ne relevant pas du dispositif 100 % santé 100 % BR
Forfait verres simples ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par verre) 100 % BR
Forfait verres complexes et très complexes ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par verre) 100 % BR
Suppléments et prestations optiques ne relevant pas du dispositif
100 % santé
100 % BR
* Tels que définis réglementairement (tarifs libres pour les verres et/ou monture de classe B).
ATTENTION FRONTALIERS LUX : le remboursement total (CNS + mutuelle) d'un équipement ne peut excéder 420 € pour les verres simples / 700 € pour les verres complexes /
800 € pour les verres très complexes. Dans tous les cas, le remboursement de la monture ne peut excéder 100 € (CNS inclus).
Autres prestations optique (classe B)
Forfait annuel lentilles acceptées ou refusées par le RO
Au-delà du forfait annuel, le ticket modérateur est couvert à 100 %.
100 % BR
Forfait annuel chirurgie correctrice de l'oeil (par oeil) -
Honoraires
Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie et d'obstétrique
(Praticiens adhérents au DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO)
100 % BR
Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie et d'obstétrique
(Praticiens non-adhérents au DPTAM)
100 % BR
Forfait sur les actes dits "lourds" (actes ≥ à 120 €) Frais réels
Séjour hospitalier
Frais de séjour 100 % BR
Forfait journalier (1) Frais réels
Forfait chambre particulière en hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité -
Forfait chambre particulière en établissement de repos et de convalescence et assimilés -
Forfait frais d'accompagnement -
Forfait annuel amniocentèse ou fécondation in vitro non remboursée par le régime obligatoire -
Forfait annuel télévision -
Cure Thermale
Forfait de surveillance médicale (consultations thermales) 100 % BR
Forfait annuel (forfait thermal, frais de transport et hébergement) -
Médecines complémentaires
Forfait annuel médecines douces et actes non remboursés par le régime obligatoire -
Actes de prévention remboursables Art L. 871 1 du Code de la Sécurité Sociale 100 % BR
Voir conditions sur le livret spécifique assistance : remis à l'adhésion / disponible en agence ou dans votre espace adhérent accessible sur www.gmi-mutuelle.fr OUI
En savoir plus

ABRÉVIATIONS

RO = Régime Obligatoire – TM = Ticket Modérateur (100 % RO) – FR = Frais Réels – BR = Base de Remboursement – Tarif Caisse = Base de remboursement utilisée par la CNS – CNS = Caisse Nationale de Santé du Luxembourg.
PLV = Prix Limite de Vente – PLF = Prix Limite de Facturation.
OPTAM = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM CO = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgien Obstétricien.
DPTAM = Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM CO).

AIDES AUDITIVES

Limitée à la prise en charge d’un équipement par période de 4 ans, à compter de la date d’acquisition.

OPTIQUE

Limitée à la prise en charge d’un équipement par période de 2 ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
Les délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application de ce délai.
Se référer au règlement mutualiste pour connaître les conditions de renouvellement anticipé des équipements d’optique et les catégories de verres (verres simples-complexes-très complexes).
Un équipement peut-être composé de deux verres d’une part et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes différentes (A ou B).
La prise en charge de deux équipements est autorisée (intolérance ou contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux). Les conditions de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément.
Le forfait monture (remboursement mutuelle et RO) ne peut excéder 100 €.

HOSPITALISATON

(1) Prise en charge limitée à 60 jours par an pour les séjours en Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) / pas de prise en charge pour les séjours en EHPAD et USLD.

MÉDECINES COMPLÉMENTAIRES

Consultations : ostéopathie / chiropratique / psychologie / étiopathie / microkinésithérapie / pédicurie / podologie / acupuncture / homéopathie / diététique / nutritionniste.

ASSISTANCE

GMI assistance est garantie par GARANTIE ASSISTANCE – immatriculée sous le N° 312517490 RCS Nanterre – Entreprise régie par le Code des Assurances.