La couverture santé renforcée pour les séniors

RO = Régime Obligatoire – FR = Frais Réels – OPTAM = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM CO = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgien Obstétricien.
Au 1^er janvier 2017, l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) remplace le CAS (Contrat d’Accès aux Soins).
Les taux indiquent le montant total du remboursement Régime Obligatoire + Mutuelle. Ils s’appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire (tarif de convention ou tarif de responsabilité).
La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d’honoraires quand l’assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Les forfaits sont exprimés en € et s’entendent par année civile et par bénéficiaire.
Nos remboursements sont limités à l’ensemble des dépenses réellement engagées.
Se référer au règlement mutualiste pour connaître les conditions de versement des prestations.

OPTIQUE :
Remboursement limité à 1 équipement (= 1 monture + 2 verres) par période de 2 ans à compter de la date d’acquisition. Par dérogation cette période est réduite à 1 an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. Cette justification se fonde soit sur la prescription médicale précisant le changement de la correction, soit sur le devis ou la facture de l’opticien précisant la nouvelle correction en cas de renouvellement avec adaptation à la vue.
Lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (monture + verres) peut être remboursé est identique : celle-ci débute à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement.
**Au delà du forfait annuel, le ticket modérateur est couvert à 100 %.

(1) verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00.
(2) verre simple foyer dont la sphère est inférieure à -6,00 ou supérieure à +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs.
(3) verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.
(4) Prise en charge limitée à 60 jours par an pour les séjours en Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) / pas de prise en charge pour les séjours en EHPAD.

*DENTAIRE : au delà du plafond de remboursement, le ticket modérateur est couvert à 100 %.

Prestations et taux de remboursement 2019 sauf erreur ou omission.