Les prestations indiquées ci-dessous s’entendent y compris remboursement du Régime Obligatoire pour les garanties exprimées en %.
Les taux s’appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire (tarif de convention ou tarif de responsabilité).
Le remboursement à 100 % BR indique que la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à 100 % du tarif de convention. Si par exemple, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % du tarif
de convention, la mutuelle complète le remboursement Sécurité sociale jusqu’à 100 % de ce tarif conventionné, ce qui peut ne pas correspondre à 100 % de vos dépenses réelles. Sur certaines dépenses de santé, un remboursement des frais réels au-delà du remboursement « Sécurité sociale » peut être pris en charge par la mutuelle.
Les forfaits sont exprimés en € et s’entendent par bénéficiaire.
La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d’honoraires quand l’assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Nos remboursements sont limités à l’ensemble des dépenses réellement engagées. Se référer au règlement mutualiste pour connaître les conditions de versement des prestations.
GARANTIE ESSENTIELLE
Votre complémentaire santé pour un prix très étudié
Garantie Essentielle
Téléconsultations
médicales 7j/7 - 24h/24
garantie Essentielle
Prestations en vigueur
au 1er janvier 2022
Honoraires médicaux |
|
| Visites, consultations, actes techniques, des médecins traitants généralistes et spécialistes, (y compris sage-femme) (Praticiens adhérents à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
100 % BR |
| Visites, consultations, actes techniques, des médecins traitants généralistes et spécialistes, (y compris sage-femme) (Praticiens non adhérents à un DPTAM) |
100 % BR |
| Forfait sur les actes dits « lourds » (actes ≥ à 120 €) en consultation externe | Frais réels |
Analyses et examens de laboratoire |
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| Prélèvements, analyses et examens de laboratoire | 100 % BR |
Honoraires paramédicaux |
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| Auxiliaires médicaux : masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes… | 100 % BR |
Transports, ambulances |
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| Ambulances, véhicules sanitaires légers et taxis conventionnés | 100 % BR |
Imagerie médicale |
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| Actes d’imagerie médicale et d’échographie (Praticiens adhérents à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
100 % BR |
| Actes d’imagerie médicale et d’échographie (Praticiens non adhérents à un DPTAM) | 100 % BR |
| Ostéodensitométrie osseuse remboursée par le régime obligatoire | 100 % BR |
| Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le régime obligatoire | – |
Médicaments – Pharmacie |
|
| Médicaments remboursés par le régime obligatoire | 100 % BR |
| Forfait annuel pharmacie prescrite non remboursée par le régime obligatoire | – |
| Forfait annuel contraceptif féminin non remboursé par le régime obligatoire | – |
| Forfait annuel sevrage tabagique | – |
| Forfait annuel vaccins non remboursés par le régime obligatoire | – |
Matériel médical |
||||
| Orthopédie et accessoires médicaux (petit appareillage) | 100 % BR | |||
| Forfait annuel complémentaire orthopédie et accessoires médicaux remboursés par le régime obligatoire | – | |||
| Forfait annuel gros appareillage (hors dentaire et auditif) | – | |||
Aides auditives (classe II) |
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| Aide auditive ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par oreille) – enfant de ≤ 20 ans | 100 % BR |
| Aide auditive ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par oreille) – adulte de > 20 ans | 100 % BR |
Équipements 100 % santé * (classe I) |
|
| Aides auditives relevant du 100 % santé – enfant de ≤ 20 ans | Frais réels ** |
| Aides auditives relevant du 100 % santé – adulte de > 20 ans | Frais réels ** |
|
* Tels que définis réglementairement (équipement sans reste à charge pour les équipements classe I à partir de 2021). ** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de vente « PLV » prévu par la réglementation. |
Autres |
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| Réparations et accessoires remboursés par le RO | 100 % BR |
| Forfait annuel complémentaire piles | – |
Soins et prothèses dentaires 100 % santé * |
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| Soins et prothèses dentaires relevant du dispositif 100 % santé | Frais réels ** |
|
* Tels que définis réglementairement (équipement sans reste à charge selon : type de prothèse, matériau et emplacement de la dent). ** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de facturation « PLF » prévu à la réglementation. |
Autres pratiques dentaires * |
|
| Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le régime obligatoire et ne relevant pas du dispositif 100 % santé | 100 % BR |
| Inlays-Core remboursés par le RO et ne relevant pas du dispositif 100 % santé |
100 % BR |
| Inlays-Core remboursés par la CNS du Luxembourg | 140 % Tarif caisse |
| Prothèses dentaires remboursées par le RO et ne relevant pas du dispositif 100 % santé | 100 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la CNS du Luxembourg | 100 % Tarif caisse |
|
Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO (liste des actes disponible à l’art. 3.11 du règlement mutualiste) |
– |
| Forfait annuel implantologie | – |
| Forfait annuel parodontologie | – |
| Orthodontie acceptée par le RO | 100 % BR |
| Orthodontie acceptée par la CNS du Luxembourg | 100 % Tarif caisse |
| Forfait annuel orthodontie non remboursée par le RO | – |
| * Tels que définis réglementairement (respect des prix limites de facturation pour le panier à tarifs maîtrisés). |
Verres ou monture 100 % santé * (classe A) |
|
| Monture relevant du dispositif 100 % santé | Frais réels ** |
| Verres simples, complexes et très complexes relevant du dispositif 100 % santé |
Frais réels ** |
| Suppléments et prestations optiques | Prise en charge dans la limite du PLV (ou du TM lorsqu’il n’existe pas de PLV) |
|
* Tels que définis réglementairement (respect des prix limites de vente pour les verres et/ou monture de classe A). ** Sous réserve du respect par le professionnel de santé du prix limite de vente « PLV » prévu par la réglementation. |
Autres verres ou monture * (classe B) |
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| Forfait monture ne relevant pas du dispositif 100 % santé | 100 % BR |
| Forfait verres simples ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par verre) | 100 % BR |
| Forfait verres complexes et très complexes ne relevant pas du dispositif 100 % santé (par verre) | 100 % BR |
| Suppléments et prestations optiques ne relevant pas du dispositif 100 % santé |
100 % BR |
| * Tels que définis réglementairement (tarifs libres pour les verres et/ou monture de classe B). ATTENTION FRONTALIERS LUX : le remboursement total (CNS + mutuelle) d’un équipement ne peut excéder 420 €* / 560 €* / 610 €* / 700 €* / 750 €* / 800 €* selon la catégorie des verres. Dans tous les cas, le remboursement de la monture ne peut excéder 100 € (CNS inclus). |
Autres prestations optique (classe B) |
|
| Forfait annuel lentilles acceptées ou refusées par le RO Au-delà du forfait annuel, le ticket modérateur est couvert à 100 %. |
100 % BR |
| Forfait annuel chirurgie correctrice de l’oeil (par oeil) | – |
Honoraires |
|
|
Soins et honoraires, actes de chirurgie et d’anesthésie et d’obstétrique (Praticiens adhérents au DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
100 % BR |
|
Soins et honoraires, actes de chirurgie et d’anesthésie et d’obstétrique (Praticiens non-adhérents au DPTAM) |
100 % BR |
| Forfait sur les actes dits « lourds » (actes ≥ à 120 €) | Frais réels |
| Forfait Patient Urgences (FPU – Forfait non suivi d’une hospitalisation) | Frais réels |
Séjour hospitalier |
|
| Frais de séjour | 100 % BR |
| Forfait journalier (1) | Frais réels |
| Forfait chambre particulière en hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité | – |
| Forfait chambre particulière en établissement de repos et de convalescence et assimilés | – |
| Forfait frais d’accompagnement | – |
| Forfait annuel amniocentèse ou fécondation in vitro non remboursée par le régime obligatoire | – |
| Forfait annuel télévision | – |
Cure Thermale |
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| Forfait de surveillance médicale (consultations thermales) | 100 % BR |
| Forfait annuel (forfait thermal, frais de transport et hébergement) | – |
Médecines complémentaires |
|
| Forfait annuel médecines douces et actes non remboursés par le régime obligatoire | – |
| Actes de prévention remboursables Art L. 871 1 du Code de la Sécurité Sociale | 100 % BR |
| Voir conditions sur le livret spécifique assistance : remis à l’adhésion / disponible en agence ou dans votre espace adhérent accessible sur www.gmi-mutuelle.fr |
OUI |
ABRÉVIATIONS
RO = Régime Obligatoire – TM = Ticket Modérateur (100 % RO) – FR = Frais Réels – BR = Base de Remboursement – Tarif Caisse = Base de remboursement utilisée par la CNS – CNS = Caisse Nationale de Santé du Luxembourg.
PLV = Prix Limite de Vente – PLF = Prix Limite de Facturation.
OPTAM = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM CO = Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgien Obstétricien.
DPTAM = Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM CO).
AIDES AUDITIVES
Limitée à la prise en charge d’un équipement par période de 4 ans, à compter de la date d’acquisition.
OPTIQUE
Limitée à la prise en charge d’un équipement par période de 2 ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
Les délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application de ce délai.
Se référer au règlement mutualiste pour connaître les conditions de renouvellement anticipé des équipements d’optique et les catégories de verres (verres simples-complexes-très complexes).
Un équipement peut-être composé de deux verres d’une part et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes différentes (A ou B).
La prise en charge de deux équipements est autorisée (intolérance ou contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux). Les conditions de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément.
Le forfait monture (remboursement mutuelle et RO) ne peut excéder 100 €.
Dans tous les cas, la mutuelle doit respecter les plafonds suivants pour les équipements de classe B : *420 € pour 2 verres simples + 1 monture / *560 € pour 1 verre simple + 1 verre complexe + 1 monture / *700 € pour 2 verres complexes + 1 monture / *610 € pour 1 verre simple + 1 verre très complexe + 1 monture / *750 € pour 1 verre complexe + 1 verre très complexe + 1 monture / *800 € pour 2 verres très complexes + 1 monture.
Ces maxima de prise en charge s’entendent y compris remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et participation de l’assuré.
HOSPITALISATON
(1) Prise en charge limitée à 60 jours par an pour les séjours en Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) / pas de prise en charge pour les séjours en EHPAD et USLD.
MÉDECINES COMPLÉMENTAIRES
Consultations : ostéopathie / chiropratique / psychologie / étiopathie / microkinésithérapie / pédicurie / podologie / acupuncture / homéopathie / diététique / nutritionniste.
ASSISTANCE
GMI assistance est garantie par GARANTIE ASSISTANCE – immatriculée sous le N° 312517490 RCS Nanterre – Entreprise régie par le Code des Assurances.
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