- une photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité
de l’adhérent principal - l’attestation récente de régime obligatoire pour chaque
membre du contrat - mes références bancaires pour le prélèvement des cotisations
et les remboursements de soins - une attestation de domiciliation à l’adresse reprise sur ma
demande d’adhésion (justificatif de domicile de moins de 3 mois)
FAQ
Vous rendre
la vie plus facile
Vous fournir une information claire et transparente est notre objectif. Vous trouverez ici les informations essentielles à votre bonne compréhension du fonctionnement d’une complémentaire santé et de celui de votre mutuelle en particulier.
Foire aux questions
- Comment adhérer à un contrat santé GMI ?
- Comment obtenir vos remboursements ?
- Comment bénéficier du Tiers Payant ?
- Comment prévoir vos frais dentaires ?
- Comment demander une prise en charge hospitalière ?
- Comment recourir à GMI Assistance (vie quotidienne) ?
- Comment faire une réclamation ou faire appel à un médiateur ?
01.
Je fais une demande de devis, en ligne ou en agence, auprès de GMI pour la couverture santé souhaitée
02.
Je complète, en ligne ou en agence, et signe mon dossier d’adhésion
03.
Je retourne mon dossier en y joignant :
04.
Une fois mon contrat enregistré par GMI,
je reçois par courrier ma carte mutuelle Tiers Payant que je peux utiliser immédiatement
05.
Si j’ai besoin d’aide,
par exemple pour résilier mon contrat actuel, je contacte
GMI au 03 82 89 20 03
01.
Vous êtes affilié(e) à l’une des caisses obligatoires suivantes : CPAM,
MGEL 54 et 57, LMDE, MGEN, RAM de Lorraine, MSA 54, 57 et 88, AGIR Mutuelles Lorraine – Franche-Comté – Alsace, CNMSS, Mutuelle Bleue ET vous avez acceptez la télétransmission de vos décomptes.
MGEL 54 et 57, LMDE, MGEN, RAM de Lorraine, MSA 54, 57 et 88, AGIR Mutuelles Lorraine – Franche-Comté – Alsace, CNMSS, Mutuelle Bleue ET vous avez acceptez la télétransmission de vos décomptes.
Dans ce cas, vos décomptes de remboursements nous sont transmis directement par votre caisse via la télétransmission Noémie.
Ce service est mis en place automatiquement à l’enregistrement de votre adhésion.
La mention « Ces informations ont été transmises à votre organisme complémentaire » sur le décompte papier de votre caisse obligatoire vous permettra de vérifier que la télétransmission est effective.
02.
Vous n’êtes pas affilié à l’une des caisses citées au point 1 OU vous n’avez pas accepté le service de télétransmission.
Vous devez dans ce cas nous fournir vos décomptes de remboursements par courrier ou courriel à l’attention de :
GMI – Service Prestation
4, rue Felix Hess, 54 190 Villerupt
email : contact@gmi-mutuelle.fr
Dans les deux cas, il sera cependant nécessaire de nous fournir vos factures acquittées par courrier ou par email aux adresses précitées, lorsqu’elles concernent des :
- soins à l’étranger
- prothèses dentaires
- lunettes
- appareils auditifs
- frais d’orthodontie
- cures thermales
Il vous suffit de présenter votre carte Tiers Payant GMI
Vous bénéficiez du Tiers Payant Sécurité Sociale et Mutuelle
- Vous ne réglez rien aux professionnels de santé
Vous bénéficiez du Tiers Payant Sécurité Sociale
- Vous payez uniquement le Ticket Modérateur (part à votre charge) et transmettez la facture à GMI
Vous ne bénéficiez d’aucun Tiers Payant
- Vous réglez la totalité de vos soins et passez votre Carte Vitale, vos frais vous seront remboursés par votre caisse et par GMI sans aucune démarche
Nous attirons cependant votre attention sur les points suivants :
- Dans tous les cas, vous devez régler les prestations et actes non remboursables ainsi que les dépassements
- Votre remboursement par GMI se limite aux prestations prévues dans votre contrat
Transmettez-nous le devis dentaire établi par votre dentiste (pour une prothèse dentaire, un implant, des soins d’orthodontie).
Après étude de votre devis et en fonction de votre garantie Santé, notre Service Prestations vous informera du montant remboursé par votre caisse, par la mutuelle, ainsi que de votre éventuel « reste à charge ».
La prise en charge vous permet de ne pas avancer de frais en cas de séjour hospitalier.
Pour cela, il vous suffit de nous communiquer :
- le n° d’adhérent, nom et prénom du patient
- le nom, le n° Finess et les coordonnées de l’établissement (adresse + fax)
- la date d’entrée
Notre prise en charge sera directement faxée à l’hôpital.
Une assistance vie quotidienne – GMI Assistance – vous est offerte avec toute couverture Santé.
Document GMI Assistance
Vous trouverez dans ce document dans quelles circonstances et comment vous pouvez y recourir.
Communiquons
Vous trouverez la procédure à suivre dans notre rubrique Communiquons.
Glossaire
Les définitions essentielles
Il s’agit d’un dispositif permettant un accès à des soins pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie et la Mutuelle dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire.
Les professionnels de santé devront systématiquement proposer un panier 100 % santé et établir le devis correspondant. Cependant, les patients pourront choisir des équipements à tarifs libres, non inclus dans le panier 100 % santé, et se faire rembourser par la Mutuelle selon les garanties contractuelles.
Selon le domaine médical concerné, on distingue :
- les paniers 100 % santé aux prix limités et à la prise en charge intégrale (pour le panier optique il s’agit d’une sélection de verres et de montures, pour le panier dentaire une sélection de bridges et de couronnes et pour le panier audiologie une sélection d’aides auditives) ;
- les paniers à tarifs maîtrisés aux prix limités ;
- les paniers à tarifs libres aux prix non limités.
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Les actes médicaux désignent l’ensemble des interventions pratiquées par les médecins. Ils sont très variés : une consultation est un acte médical, une opération chirurgicale en est un autre exemple.
Tous les actes médicaux sont répertoriés au sein de la « classification commune des actes médicaux ».
Les actes médicaux peuvent être remboursés en totalité ou en partie par la sécurité sociale. Cette dernière définit pour chaque acte médical une base de remboursement (BR).
Les actes médicaux non soumis au régime obligatoire et donc non pris en charge par la sécurité sociale sont remboursés par certaines mutuelles.
Les actes paramédicaux désignent les interventions réalisées par les auxiliaires médicaux tels que : infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures et podologues…
Les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.
Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires pour un assuré affilié au régime général).
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.
Il s’agit notamment de matériels d’aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…
- Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Personne qui n’est pas un assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an. - Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
- Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
- Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
- Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux
Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire.
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.
La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).
Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.
Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste généralement effectué dans un cabinet médical.
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Les professionnels de santé « non-conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
Demande formulée auprès de la Mutuelle, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.
Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.
La Mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.
Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
Participation forfaitaire de 24 euros à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120,00 euros, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60.
Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 24 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).
Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.
Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, son montant est de 20 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 € par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes affiliées au régime Alsace-Moselle, personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes enceintes dans les 4 derniers mois de grossesse).
Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par la mutuelle.
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas…
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment, personnes affiliées au régime Alsace-Moselle), le solde étant généralement remboursé par la mutuelle.
Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.
Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments ;
- 0,50 € par acte paramédical ;
- 2 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et contraception d’urgence, victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».
Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique et permet d’assurer des soins chez le patient.
L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser…
L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.
L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.
Axe ou pivot métallique, fixé dans la racine de la dent, sur lequel est posée la couronne. Les inlays-core existent avec ou sans clavette.
Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur cet acte. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu’il effectue ces soins.
Depuis le 01/01/2020, cet acte peut être éligible au dispositif 100 % Santé.
Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).
Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu’il effectue ces soins.
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par la Mutuelle.
Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphasie).
Les lunettes sont prises en charge sur prescription médicale et selon la règlementation en vigueur.
Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…)
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles.
Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.
Depuis le 01/01/2020, les lunettes font partie du dispositif 100 % Santé.
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Il s’agit de la copie d’un médicament de marque. Il contient le même principe actif et a le même effet thérapeutique. Il est soumis aux mêmes normes de qualité et de sécurité et il subit, comme tout autre médicament, les contrôles de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Pour être commercialisé, il doit obtenir une autorisation de mise sur le marché, qui garantit sa qualité, sa sécurité et son efficacité.
Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu 30 à 40 % moins cher.
En cas de refus du médicament générique, le patient ne bénéficie plus du tiers payant de la part de l’Assurance Maladie et de la Mutuelle, ni de la transmission électronique des feuilles de soins, hormis les cas dérogatoires.
Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en quatre catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Par exemple, pour les assurés sociaux affiliés au régime général, les taux de remboursement de l’Assurance Maladie sont de :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
- 15 % pour les médicaments à service médical faible, les médicaments homéopathiques et les préparations magistrales homéopathiques.
Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire.
Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
- pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
- pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;
- pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
- pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP) ;
- pour les soins hospitaliers il s’agit de Groupes Homogènes de Séjours (GHS).
Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
- a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
- consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, la mutuelle ne prend pas en charge la différence.
Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
- des enfants de moins de 18 ans ;
- des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
- des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’Aide Médicale de l’État (AME).
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 euros par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».
Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin ORL.
Les audioprothésistes doivent remettre un devis normalisé avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Depuis le 01/01/2019, les assurés peuvent bénéficier de paniers d’offres. Les prothèses auditives sont ainsi classées en deux catégories : la classe I où un prix limite de vente est imposé et la classe II où le prix de vente est libre.
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :
- les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un «bridge». Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique ;
- les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.
Depuis le 01/01/2020, certains actes font partie du dispositif 100 % Santé.
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
- du ticket modérateur ;
- de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
- de l’éventuel dépassement d’honoraires
La Mutuelle couvre tout ou partie du reste à charge.
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
- Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
- Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».
Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ».
Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par le Mutuelle.
Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d’Etat.
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
Tarif utilisé par la Mutuelle. Il est déterminé conventionnellement entre la Mutuelle, les Syndicats de praticiens et les établissements de soins.
Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, pour un assuré social affilié au régime général, de :
- 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
- 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
- 65 % de la base de remboursement pour l’appareillage ;
- 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée, bénéficiaire du régime local Alsace-Moselle) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »)
Il s’agit d’une consultation réalisée à distance d’un patient par un médecin (généraliste ou spécialiste), le patient pouvant être assisté ou non, à cette occasion, par un autre professionnel de santé (médecin, infirmier, pharmacien…). La téléconsultation relève de la seule décision du médecin qui doit juger de la pertinence d’une prise en charge médicale à distance plutôt qu’en face à face.
La facturation et les modalités de remboursement de l’acte sont les mêmes qu’une consultation classique.
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par la Mutuelle.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par la Mutuelle.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.
Il peut s’agir d’une ambulance, d’un Véhicule Sanitaire Léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun, etc.
Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire (pour un assuré affilié au régime général). Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.
Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
- ceux qui sont obligatoires (diphtérie – tétanos – poliomyélite) ;
- ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).
La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65%. Certains sont remboursés à 100% pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole).
Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.
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Nous sommes à votre disposition au 03 82 89 20 03 ou via le formulaire dans la rubrique contact.
